Probióticos y prebióticos en pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 6 de Enero de 2010)

En D. W. Thomas and F. R. Greer. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics 126 (6):1217-1231, 2010: se revisa la situación actual y el estado de conocimiento sobre utilidad e indicaciones de los probióticos y prebióticos en pediatría.

La utilidad de los probióticos no es sino un ejemplo mas de como algunas terapias utilizadas en lo que se ha dado en denominar medicina alternativa pueden evidenciar una utilidad real. Los probióticos se pueden definir como aquellas sustancias que liberan sus constituyentes activos, como son enzimas o componentes antibacterianos en el tracto gastrointestinal. La utilidad de los probióticos depende de su capacidad de resistir la acidez gástrica. Los criterios que se han seguido para clasificar los microorganismos como probióticos son:

• Origen humano.
• No patógenos.
• Posibilidad de ser vehiculizados en diversos mecanismos de liberación.
• Estabilidad en ácido y bilis.
• Adhesión al tejido epitelial.
• Capacidad para persistir en tracto gastrointestinal.
• Producción de sustancias antimicrobianas.
• Capacidad de modular la respuesta inmune.
• Capacidad de modular la actividad metabólica.

Los microorganismos probióticos son típicamente bacetria del género lactobacilus, bifidobacterium y streptococcus. Son bacterias fermentativas, productoras de ácido láctico, anaerobias facultativas y no móviles. Tal vez un dato inherente a su capacidad probiótica es la de prevalecer en el tracto gastrointestinal humano sobre otras bacterias potencialmente patógenas. Esta capacidad de prevalecer en un mismo nicho ecológico sobre otras bacterias se ha atribuido a su facultad de sintetizar y segregar pequeñas moléculas que ejercerían este papel bioregulador, esta actividad se le ha atribuido a los ácidos grasos de cadena corta como el butirato. La preparación de probiótico debe contener una cantidad mínima de UFC por dosis. Generalmente se recomienda una dosis de 5 billones de UFC por día, durante un periodo de 5 días; sin embargo, se echan en falta estudios que definan la dosis necesaria.

Los prebióticos son complementos alimentarios no digeribles que estimulan de forma selectiva el crecimiento o la actividad de determinadas bacterias probióticas. Habitualmente son oligosacáridos, que aunque no son digeridos en el tracto intestinal, su presencia en el colon estimula el crecimiento de algunas especies bacterianas, especialmente bifidobacterium. Los oligosacáridos prebiólticos, tipicamente contienen menos de 10 cadenas de fructosa con un resto terminal de glucosa. Son ejemplos de prebióticos la frctooligosacáridos, la inulina, galactooligosacáridos. Aunque los nucleótidos de la dieta no se ajustan exactamente a la definición de prebióticos, lo cierto es que tienen propiedades inmunomoduladoras sobre el crecimiento bacteriano, esta circunstancia ha motivado que algunas fórmulas infantiles se adicionen con cantidades variables de nucleótidos.

Con el término de simbióticos nos referimos a aquellos productos que contiene tanto probióticos como prebióticos, que muestran cierto sinergismo en su acción. Algunos autores utilizan el término postbiótico para referirse a aquellas moléculas producidas por los probióticos y a través de las que se les supone su efecto beneficioso a los probióticos, el butirato sería un ejemplo de postbiótico. Otro término que se utiliza últimamente con cierta asiduidad es el de alimento funcional, se referiría a aquellos complementos alimentarios o alimentos que ejercen un efecto beneficioso en la regulación del nicho ecológico.

El tracto gastrointestinal del recién nacido es estéril, tras el nacimiento ocurre la colonización por flora comensal, en los recién nacidos sometidos a tratamiento antibiótico, recién nacidos prematuros o nacidos por cesárea, dicha colonización intestinal ocurre mas tarde. En los recién nacidos alimentados con fórmula artificial, 2/3 tienen predominio entre su flora intestinal de Bacteroides fragilis, frente a sólo el 22% alimentado con leche materna. Los mecanismos de defensa inmunitarios de la mucosa intestinal maduran en los primeros meses de vida, el reconocimiento de los antígenos propios de los no propios, y la canalización de las respuestas inmunológicas hacia respuestas de tipo Th1 o Th2 estan definitivamente influidas por la microflora intestinal presente durante este periodo.

Los metanálisis publicados hasta la fecha demuestran un modesto beneficioso de los probióticos en la prevención de las infecciones gastrointestinales en niños sanos. Sin embargo, cuando nos referimos al tratamiento de la diarrea, si se observa una disminución en el número de días necesarios para la restauración de la normalidad, acortando el tiempo necesario de rehidratación. 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diarrea se define como tres o más deposiciones flojas o líquidas (que adoptan la forma del recipiente) en un período de 24 horas. La diarrea es aguda si la enfermedad comenzó menos de 14 días antes, y persistente si el episodio lleva 14 días de duración o más. Esta definición válida para lactantes mayores y niños tiene como excepción los recién nacidos normales alimentados exclusivamente mediante la lactancia pueden evacuar deposiciones flojas y "pastosas" con frecuencia. 

Existen muchos agentes infecciosos que causan diarrea. En todo el mundo, el rotavirus es la causa más común de diarrea grave y de mortalidad por diarrea en los niños, aspecto que ya fue tratado en Vacunas antirrotavirus: Valoración de su eficacia, efectividad y efectos secundarios. 

El objetivo del tratamiento es prevenir o revertir la deshidratación, acortar la duración de la enfermedad y reducir el período durante el cual la persona puede infectar a otras; en este sentido los probióticos que se han definido como preparados de células microbianas o componentes de células microbianas pueden tener un efecto beneficioso en el control de la diarrea. Algunos probióticos muy conocidos son las bacterias acidolácticas y la levadura Saccharomyces.

El motivo por el cual se utilizan los probióticos para la diarrea infecciosa es que actúan contra los agentes enteropatógenos, porque compiten por la obtención de nutrientes y lugares de unión disponibles, acidifican los contenidos intestinales, producen una variedad de productos químicos y aumentan las respuestas inmunitarias específicas y no específicas. La revisión sistemática realizada por S. J. Allen, B. Okoko, E. Martinez, G. Gregorio, and L. F. Dans. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane.Database.Syst.Rev. (2):CD003048, 2004; encontró 64 estudios potencialmente relevantes sobre el tema; veintitrés de estos estudios cumplieron con los criterios de inclusión. En esta revisión sistemática se observa que el riesgo relativo de presentar diarrea de cuatro o más días de duración en el grupo de probióticos fue de 0,36 (IC del 95%: 0,30 a 0,44), nuevamente con heterogeneidad en los resultados entre los estudios. El resultado sorprendente de esta revisión es que casi todos los ensayos informaron que los probióticos tuvieron un efecto beneficioso en la disminución de la diarrea, y este resultado alcanzó significación estadística en muchos estudios.

H. Szajewska, M. Setty, J. Mrukowicz, and S. Guandalini. Probiotics in gastrointestinal diseases in children: hard and not-so-hard evidence of efficacy. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 42 (5):454-475, 2006; revisan las evidencias existentes sobre la utilidad de los probióticos en patología gastrointestinal. En cuatro metaanálisis publicados hasta la fecha se observa una disminución del riesgo de diarrea con duración mayor de tres días. De igual forma, se observa evidencia de un efecto beneficioso moderado de los probióticos en la disbacteriosis intestinal. Sin embargo, los probióticos no han demostrado ser útiles para disminuir la diarrea por C. difficile después de tratamiento antibiótico.

Similarmente efecto beneficioso se ha observado en las disbacteriosis intestinales secundarias a tratamiento antibiótico. Aunque algunos autores han preconizado su uso, los ensayos clínicos relaizados al respecto, no permiten afirmar que el uso de probióticos tenga utilidad alguna en el tratamiento de la enfermedad atópica.

En 2008 la Colaboración Cochrane recogió 8 ensayos clínicos donde se evaluaba la utilidad de los probióticos en la prevención de la enterocolitis necrotizante del prematuro. Se observaron efectos beneficiosos, reduciendo la incidencia de NEC y su mortalidad. Sin embargo, la mayoría de los estudios se refieren a recién nacidos prematuros de mas 1000 g, queda por determinar la eficacia y seguridad de los probióticos en prematuros de muy bajo peso. 

Los pacientes con enfermedade Crohn presentan una mutación en el gen CARD15 del cromosoma 16, de la que resulta una inflamación crónica en respuesta a la presencia algunas bacterias en el intestino como es la E. coli. A pesar de que la regulación de la microflora intestinal con probióticos podría ser de utilidad, al menos en el marco teórico, lo cierto es uqe los ensayos clínicos realizados no arrojan beneficiosos en esta indicación. De forma similar las evidencias disponibles tampoco permiten recomendar el uso de probióticos en el tratamiento del estreñimiento o el síndrome de colon irritable. 

Pólipos intestinales: Revisión sobre el tema

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 10 de Abril de 2006)

La presencia de sangrado rectal rutilante con ausencia de dolor y consistencia y frecuencia normal de las deposiciones constituyen los síntomas habituales de la poliposis intestinal a cualquier edad. Durante el periodo pediátrico los pólipos intestinales suelen ser esporádicos y únicos. Sin embargo, conviene reconocer los síndromes de poliposis familiar que pueden presentarse durante el periodo pediátrico. Conviene recordar que los síndromes de poliposis múltiple frecuentemente se asocian con otros signos y síntomas, algunos extraintestinales. Estos aspectos se abordan en el artículo de T. M. Attard and R. J. Young.Diagnosis and Management of Gastrointestinal Polyps: Pediatric Considerations.Gastroenterol.Nurs. 29 (1):16-22, 2006.

Síndrome de poliposis juvenil.

El mecanismo de herencia descrito es autosómico dominante con penetrancia variable. La edad media de presentación es entre los 5-6 años. En la mayoría de los casos se trata de pólipos solitarios, aunque hasta en el 58% de los casos pueden estar presentes 2 o mas pólipos. Su localización habitual es en las proximidades de la flexura esplénica del colon. Su tamaño habitual es de 3 cm. Su diagnóstico requiere colonoscopia con toma de biopsia. La poliposis esporádica no requiere ningún seguimiento, ni tratamiento a largo plazo; sin embargo, conviene distinguir la poliposis esporádica del síndrome de poliposis juvenil caracterizado por la presencia de 5 o mas pólipos colorectales o en intestino proximal, o la presencia de una historia familiar positiva con cualquier número de pólipos en intestino. Histológicamente el síndrome de poliposis juvenil se caracteriza por la existencia de pólipos de tipo hamartomatoso (músculo liso rodeado de epitelio de tipo glandular). En el 40-60% de los pacientes se ha identificado una mutación en el gen SMAD4 o BMPR1A con mayor riesgo de pólipos gástricos y degeneración de los pólipos hacia cáncer colorrectal en el futuro. E. Chow and F. Macrae. A review of juvenile polyposis syndrome. J.Gastroenterol.Hepatol. 20 (11):1634-1640, 2005; hacen una revisión del síndrome de poliposis juvenil proceso infrecuente (1/100.000 habitantes) que debe ser diferenciado de los pólipos juveniles esporádicos mucho mas habituales (2% de la población).

Las manifestaciones clínicas pueden incluir sangrado rectal (hematoquecia o rectorragia), invaginación intestinal, prolapso rectal o enteropatía pierde proteína. En el 15% de los casos se han descrito malformaciones congénitas, como malrotación intestinal, defectos cardiacos y craneales, paladar hendido, polidactilia y defectos genitourinarios.

En su manejo se ha propuesto la realización de colonoscopias cada 2-3 años a partir de los 15-17 años si aparece sintomatología, eliminado los pólipos que se vayan encontrando.

Poliposis adenomatosa familiar.

Previamente reconocida como síndrome de Gardner, que incluye igualmente al síndrome de Turcot tipo 2. Es el síndrome de poliposis mas frecuente con una incidencia de 1/8000-10.000. El patrón de herencia descrito en la mayoría de los sujetos es de tipo autosómico dominante; habiéndose asociado con una mutación del gen 5q21. Este síndrome se caracteriza por la presencia de adenomas de localización colorrectal y duodenal con alto riesgo de progresión a carcinoma colorrectal o adenocarcinoma duodenal en la 4ª  década de vida. Al menos el 1% de los pacientes pueden desarrollar un hepatoblastoma en la primera década de vida. También se han descrito adenocarcinoma papilar de tiroides, tumores adrenales, cerebrales, fibrosarcomas y tumores dermoides. Su diagnóstico requiere gastro-colonoscopia con toma de biopsia.

Síndrome de Peutz-Jeghers.

Su herencia es de tipo autosómico dominante. Los pólipos intestinales de tipo hamartomatoso pueden presentarse en duodeno y otros tramos de tubo digestivo. Las manifestaciones clínicas pueden incluir obstrucción intestinal y hemorragias digestivas. Son características las lesiones melánicas digitales y en labios. El riesgo de cáncer colorrectal y de intestino delgado esta incrementado en estos pacientes; así como, de cáncer de mama, pulmón, tiroides, pancreas o uterino. En algunos niños varones se ha descrito cáncer testicular que puede debutar como ginecomastia.

Síndromes de poliposis menos frecuentes.

Incluyen el síndrome de Cowden, síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRRS), síndrome de poliposis múltiple hereditaria (HMPS), síndrome de Gorlin, síndrome MEN2b y síndrome de Cronkhite-Canada.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Etiología de la pancreatitis aguda en edad pediátrica

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 19 de Julio de 2008)

La pancreatitis aguda es una patología infrecuente en edad pediátrica, aunque según algunos autores esta aumentando su incidencia en los últimos años. Los factores etiológicos parecen relacionarse con los diferentes estratos de edad considerados. L. Kandula and M. E. Lowe. Etiology and outcome of acute pancreatitis in infants and toddlers. J Pediatr. 152 (1):106-10, 110, 2008; revisa la etiología de las pancreatitis agudas infantiles en una serie de 947 casos de pancreatitis aguda, de los cuales el 11% tenían menos de 3 años. Los criterios diagnósticos que consideran los autores incluyen un cambio agudo en el estado de salud del paciente unido a alteraciones bioquímicas consistentes en un aumento de la amilasa sérica de al menos 3 veces los valores normales (< 90 UI/L) o de los valores normales de lipasa (< 200 UI/L) y/o alteraciones radiológicas o hallazgos quirúrgicos consistentes con pancreatitis aguda. 

Hasta el 76% de los casos fueron diagnosticados en el hospital tras ser ingresados por motivos diferentes a la pancreatitis aguda. Los síntomas asociados a pancreatitis aguda en niños son similares a los observados en otros grupos de edad, si bien el dolor abdominal puede ser menos frecuente; se estima que al menos la mitad de los pacientes puede no tener dolor abdominal a inicio de la enfermedad. el síntoma mas frecuente fueron los vómitos. La aparición de complicaciones como absceso, seudoquiste, insuficiencia renal o coagulación intravascular diseminada fueron los criterios requeridos para considerar la pancreatitis como grave. La mortalidad asociada en esta serie fue del 8%. 

Entre las causas genéticas de pancreatitis aguda destacar las mutaciones en el tripsinógeno (PRSS1), fibrosis quística (alteraciones en le gen regulador de la conductancia transmembrana, CFTR) y alteraciones en el inhibidor de la serina proteasa kazal-1 (SPINK1. Las causas géneticas de pancreatritis aguda constituyen el grupo de procesos menos frecuentes. Las causas mas frecuentes de pancreatritis aguda en edad pediátrico fueron las enfermedades multisistémicas (síndrome hemolítico urémico, enfermedad pulmonar o shock), infecciones sistémicas y catalogada como idiopática cuando no fue posible demostrar una patología asociada.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Algunas novedades en nutrición pediátrica

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Octubre de 2011)

La nutrición es una disciplina esencial de la pediatría y la puericultura, sujeta permanentemente a cuestionamientos e investigaciones y mejoras clínicas. En su artículo B. Michael. Current Challenges in Pediatric Nutrition. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care 41 (9):234-239, 2011, revisan las novedades nutricionales referentes al recién nacido prematuro y bajo peso para la edad gestacional, la desnutrición y la obesidad.

Nutrición del niño sano. La lactancia materna es la nutrición mas adecuada para la nutrición del lactante, tanto por la composición de la leche, propiedades endocrinas y autoinmunitarias y repercusiones psicosociales. Recientemente se ha comunicado un efecto beneficioso de la lactancia materna en la prevención de la muerte súbita, según estos datos derivados de un estudio de casos y controles la lactancia materna reduce en un 30% la muerte súbita del lactante (OR 0.69; IC 95% 0.57-0.84). Estos autores recalcan los efectos ya comunicados en diversos trabajos donde se evidencia un menor riesgo de obesidad en lactantes alimentados al pecho. A este respecto algunos estudios observan que la alimentación de lactantes con fórmulas con bajo contenido en proteínas producen un efecto neto sobre el riesgo de obesidad similar al observado tras alimentar con leche materna. Los beneficios de la lactancia materna exclusiva hasta la edad e 6 meses han sido cuestionados por algunos autores, que observan que el efecto protector de la lactancia materna exclusiva frente a enfermedades como la dermatitis atópica sólo se observa cuando se mantiene la lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad, otros estudios observan que la lactancia materna exclusiva mantenida hasta los 6 meses de edad fue superior a la mantenida hasta los 3 meses de edad. Existe por tanto discrepancia en el momento actual sobre el momento en que debe introducirse la alimentación complementaria. Algunos autores argumentan que un motivo para recomendar la lactancia materna hasta los 4 meses es que la enfermedad celiaca puede ser evitada cuando se introduce el gluten en la dieta en lactantes que todavía toman leche materna. En cualquier caso, en tanto se clarifican estos puntos con evidencias mas fuertes, las recomendaciones de la OMS y de la UNICEF de mantener la lactancia materna hasta los 6 meses deben tenerse en cuenta; sólo en los casos en los que la ganancia de peso no es adecuada debería considerarse adelantar la introducción de la alimentación complementaria.

Nutrición del recién nacido prematuro. Dependiendo del grado de madurez del intestino los recién nacidos prematuros pueden requerir nutrición parenteral durante varias semanas. La alimentación enteral debe contener cantidades suficientes de ácidos grasos polinsaturados de cadena larga, ácido docohexaenoico en una proporción del 0.2-0.5%. Además la suplementación de las fórmulas con probióticos, prebióticos o simbióticos en recién nacidos prematuros con mas de 1000 g protege en el desarrollo de enterocolitis necrotizante y disminuye la mortalidad; en niños por debajo de este peso la mayoría de los autores no recomiendan el uso de probióticos debido a la ausencia de datos sobre su eficacia y seguridad. La comparación del crecimiento del recién nacido prematuro observado en la práctica cotidiana con el crecimiento fetal teórico muestra una restricción del crecimiento del 40-90% que se explica por un deficit proteico-energético, las consecuencias de esta restricción proteica ex-útero no están perfectamente conocidas, pero podrían explicar las alteraciones neurológicas descritas bajo el término de "encefalopatia de la prematuridad"

Durante el tercer trimestre la ganancia ponderal del feto varia entre 12-20g/Kg/dia. La composición de la ganancia ponderal del prematuro depende de la cantidad de energía y de las proteínas aportadas. Para obtener un crecimiento de tipo fetal, caracterizado por un almacenamiento moderado de grasa y una utilización máxima de las proteínas, el sporte proteico debe ser suficiente, se recomienda en menores de 1000 g un aporte calórico de 110-135 kCal/Kg/dia, un aporte de proteínas de 3.6-4.1 g/Kg/dia, que en recién nacidos de 1000 a 1800 g debe ser de 3.1-3.6 g/Kg/dia (ESPGHAN 2010). Estos y otros aspectos pueden ser consultados en A. Lapillonne, H. Razafimahefa, V. Rigourd, and M. Granier. La nutrition du premature. Archives de Pediatrie 18 (3):313-323, 2011.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Nutrición e infección

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 24 de Junio de 2008)

Aunque el término malnutrición se ha considerado clásicamente como sinónimo de desnutrición, en el momento actual deben considerarse en este apartado todas las alteraciones tanto por defecto como por exceso, incluyéndose los procesos de sobrenutrición en esta categoría. La investigación ha proporcionado en los últimos años evidencias sólidas sobre la utilidad de los micronutrientes en la resistencia a sufrir determinadas enfermedades infecciosas, estos aspectos han sido desarrollados por N. W. Solomons. Malnutrition and infection: an update. Br.J Nutr. 98 Suppl 1:S5-10, 2007.

Se ha podido comprobar como la suplementación con altas dosis de vitamina A producía un efecto directo en la disminución de la morbimortalidad por sarampión, y algunas evidencias como la publicada en Darlow BA & Graham PJ (2002) Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 4, CD000501; objetivan su utilidad en la prevención de infecciones en los recién nacidos de bajo peso. De forma similar, la suplementación con zinc y las terapias de rehidratación oral han mostrado su utilidad en la disminución de la duración y severidad de las diarreas agudas. Mas recientemente se ha renovado el interés sobre la vitamina D como elemento importante en la disminución de la morbilidad de algunas infecciones virales y bacterianas.

Un escenario clásico de deterioro del estado nutricional del huésped, lo constituyen las pérdidas de sangre a nivel intestinal originadas por las tenias. La biología de los protozoos y los parásitos multicelulares es mucho mas compleja que la de virus o bacterias e influye de forma mas directa en el estado nutricional del huésped. Un ejemplo de ello lo constituiría la elaboración por parte de algunos nemátodos intestinales de un receptor para los carotenos que competiría con la absorción selectiva del huésped para la vitamina A.

Con el descubrimiento de la pandemia de VIH en 1981, hemos aprendido mucho sobre la contribución de diversos micronutrientes en el mantenimiento y de desarrollo de la función inmune del huésped. Un hecho paradójico observado en adultos, no así en niños donde si tienen efectos beneficiosos, es que altas dosis de vitamina A pueden tener un efecto perjudicial en pacientes con VIH. Por otro lado, no puede perderse de vista que los estigmas sociales que acompañan a la infección por VIH puede ser origen de dificultades laborales que repercuten de forma directa en dificultades económicas y el estado nutricional de las personas infectadas.

Aunque el VIH se considera en la actualidad como una enfermedad emergente transmitida al hombre como una enfermedad zoonótica desde algún huésped animal, existen multitud de agentes que podrían ir engrosando esta lista y convertirse en el futuro en problemas auténticos de salud pública, factores como la rapidez en los viajes internacionales, cambios demográficos en las poblaciones autóctonas pueden contribuir a la adaptación y diseminación de nuevos patógenos en humanos.

La contribución de la obesidad y sobrepeso al desarrollo de enfermedades infecciosas es un aspecto que aunque fue estudiado por primera vez en Edelman R (1981) Obesity: does it modulate infectious disease and immunity? Prog Clin Biol Res 67, 327–337; ha sido posteriormente poco investigado. Los datos disponibles en la actualidad sugieren que los sujetos obesos tienen un mayor riesgo de enfermedades infecciosas. Algunos ensayos observan una mayor frecuencia de complicaciones infecciosas tras cirugía, otros estudios refieren una mayor persistencia del virus de la hepatitis C en el hígado graso, habitual de los sujetos con sobrepeso. Otros autores han referido un aumento de enfermedades infecciosas dermatológicas como candidiasis, impétigo, eritrasma, tinea cruris o foliculitis.

Fue Weinberg, quien en Weinberg ED (1999) Iron withholding: A defense against viral infections. Biometals 9, 393–399; utilizó el término inmunidad nutricional para referirse a aquellos casos en los que la restricción de un determinado nutriente podía originar un efecto protector frente a determinadas infecciones al restringir el acceso de nutriente fundamentales para el desarrollo del patógeno. Tal vez, el ejemplo mas descriptivo lo constituyen la descripción de episodios de amebiasis fulminante en la tribu Bantu de Sudáfrica que habitualmente se ven expuestos a sobrecargas dietéticas de hierro. Posteriormente se pudo comprobar que el hierro es un factor determinante de virulencia en Entamoeba histolytica. Otros ejemplos lo constituyen la cardiotoxicidad del virus Coxsackie cuando al modelo murino deficiente en vitamina E se le somete a una dieta con exceso de hierro. Otros ejemplos lo constituyen el mayor riesgo de sepsis por Gran negativos en pacientes pediátricos sometidos a tratamiento con hierro dextrano IM, o la mayor susceptibilidad a desarrollar enfermedad por Plasmodium vivax en áreas endémicas en gestantes sometidas a suplementos gestacionales con hierro.

La influencia de los micronutrientes mas investigados como zinc o vitamina A sobre el desarrollo de inmunidad es patente en los programas de inmunización frente al cólera y la suplementación con zinc donde se ha podido comprobar aumento de su eficacia. Otras líneas de investigación han recurrido a la utilización de probióticos para disminuir la duración y gravedad de determinadas enfermedades diarreicas y la infección por Clostridium difficile. La generalización de las recomendaciones de uso de lactancia materna como alimentación ideal en el lactante, constituyen el paradigma de las relaciones entre alimentación, dieta y enfermedades infecciosas, al aportar una serie de factores que vienen a reforzar la inmunidad pasiva y contribuir a una menor carga de enfermedad.

La enfermedad de Keshan es una rara y grave enfermedad pulmonar observada en el sudeste asiático que se ha relacionado con una baja concentración de selenio en la dieta. En el modelo murino se ha comprobado su relación con la infección por virus Coxsackie que modifica su virulencia en función de la disponibilidad de selenio en el huésped.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Gastroenteritis por Norovirus

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Febrero de 2010)

Aunque el agente Norkwalk fue el primer virus identificado como causante de gastroenteritis, su detección de forma rutinaria se ha visto dificultad por la ausencia de métodos sensibles en su detección. Hasta 1993 su detección se realizaba por visualización directa en muestras fecales por microscopia electrónica. El análisis genético molecular revela que los virus Norkwalk tienen una estructura de RNA monocatenario de aproximadamente 7.7 kb envuelto por una cubierta proteica con una depresión que le da forma de copa, de ahí que se encuadre en la familia de los caliciviridae (forma de cáliz). Se han identificado tres genogrupos (GI, GII y GIV) y al menos 25 genotipos con numerosos subgrupos; siendo el genogrupo GII el mas frecuente a nivel mundial. Esta diversidad genética se debe a la facilidad de mutación durante el proceso de transcripción de los virus RNA. Con el conocimiento de la secuencia genética de los norovirus, los métodos de detección con PCR se han convertido en las técnicas de detección habituales en heces, agua o alimentos. 

La diseminación y transmisión del virus se realiza por vía fecal-oral, diversas características de los norovirus facilitan su diseminación: se precisa una baja dosis infectiva (18 a 1000 partículas virales), como el virus se puede diseminar a través de fómites, cuerpos goticulares y contacto persona-persona, se estima una tasa de ataque del 30% o mas entre contactos familiares estrechos; la eliminación del virus precede en al menos un 30% al inicio de la enfermedad y puede continuar largo tiempo después de finalizados los síntomas; el virus puede resistir temperaturas de hasta 60ºC y sobrevive en el entorno en agua helada; la existencia de gran variedad de cepas de norovirus, hace que la protección inmunológica cruzada del huésped no sea completa para todas las cepas; lo que unido a su facilidad de mutación facilita la infección de huéspedes susceptibles. 

La imagen adjunta desarrolla el árbol filogenético de los norovirus, tomado del trabajo de RI Glass y cols.

Después de un periodo de incubación que varia entre 10 y 50 horas, se producen vómitos, dolor abdominal, fiebre, síntomas constitucionales como cefalea, escalofríos y mialgias. Los síntomas persisten durante 2-3 días, aunque se pueden prolongar hasta una semana. Tras la enfermedad, los virus pueden eliminarse durante 8 semanas, y durante mas tiempo en inmunodeprimidos. 

Las lesiones histológicas de los pacientes infectados consisten en ensanchamiento y aplastamiento de las vellosidades intestinales, hiperplasia críptica, vacuolización citoplasmática e infiltración polimorfonuclear y mononuclear en lámina propia. No se aprecian cambios histológicos en fundus gástrico, antro o mucosa colónica. Como consecuencia de este proceso inflamatorio la actividad enzimática de las vellosidades intestinales disminuye, observándose malabsorción de carbohidratos y diarrea osmótica. La observación de que determinados sujetos podían no desarrollar la infección tras ser infectados experimentalmente por norovirus, llevó a la conclusión de que existe un factor de protección natural frente a la infección que se ha ligado a los oligosacaridos unidos a proteínas y lipidos, responsables de los grupos sanguíneos. Las tres familias de grupos antigénicos sanguíneos ABO y Lewis se han relacionado con la unión a norovirus en las células. El estado secretor relacionado con la expresión del gen de la fucosiltransferasa 2 se ha relacionado con mayor susceptibilidad a la infección por norovirus; las personas que son no secretoras, que se corresponde con un 20% de los europeos, son resistentes a la infección. 

En R. I. Glass, U. D. Parashar, and M. K. Estes. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med 361 (18):1776-1785, 2009; se desarrollan algunas reflexiones sobre los mecanismos de control de la infección por norovirus, que es la segunda causa mas frecuente de diarrea en países desarrollados. Dichos mecanismos pasan por los mecanismos de prevención primarios, uso de vacunas y tratamiento de la enfermedad sintomática.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Reconocimiento de la migraña abdominal

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 25 de Mayo de 2011)

La migraña abdominal afecta al 1-4% de los niños y es una variante de la cefalea migrañosa. Su inicio ocurre generalmente entre los 7-12 años y las niñas se afectan con mayor frecuencia. Los criterios diagnósticos recogifod en el Rome III Pediatric Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs) de 2006 considera el diagnístico despues de dos episodios, en tanto en International Headache Society’s International Classification of Headache Disorders-II (ICHD-II) de 2004 se consideran necesarios 5 episodios. 

Con el objetivo de simplificar el dolor de la migraña abdominal es agudo, paroxístico y seguido de un dolor periumbilical intenso que suele durar varias horas y se sigue de síntomas vegetativos como palidez, nauseas y vómitos. Una historia familiar de cefalea migrañosa es frecuente.

Los factores implicados en su patogénesis han sido: alergia alimentaria mediada por IgE, respuesta inmunológica de la mucosa intestinal, catabolismo de catecolaminas y monoaminas y permeabilidad de la mucosa intestinal. Algunos autores han propuesto el stress y la respuesta de neurotransmisores que ocasiona como responsable de las alteraciones gastrointestinales. 

Los estudios diagnósticos iniciales de un paciente que presenta historia de vómitos cíclicos o posible migraña intestinal incluyen: hemograma, proteina C reactiva, electrolitos, glucosa, creatinina, enzimas hepáticos y pancreáticos, test de gestación, urocultivo y sangre oculta en heces, ecografia gástrica, seriada gastrointestinal con contraste, resonancia magnética cerebral, esófagogastroduodenoscopia y colonoscopia. 

En lo relativo al tratamiento, algunos autores han comunicado buenos resultados con el uso de sumatriptan nasal e ibuprofeno a 10 mg/Kg/dosis. En Debbie M. Popovich, Denise M. Schentrup, and Allison L. McAlhany. Recognizing and Diagnosing Abdominal Migraines. Journal of Pediatric Health Care 24 (6):372-377, 2011; se pueden ampliar estas consideraciones.

Prof. Dr. José Uberos Fernández