Estreñimiento en niños y adolescentes

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 8 de Diciembre de 2011)

En mayo 2010, se ha publicado un actualización de la guía NICE en estreñimiento infantil. El estreñimiento afecta al 5-30% de la población infantil. La causa del estreñimiento no se conoce, aunque factores como el dolor, fiebre, deshidratación, consumo de líquidos, factores psicológicos y familiares pueden influir en su presentación. En un 90-95% de los casos el estreñimiento en edad pediátrica es funcional. El estreñimiento puede catalogarse de idiopático, cuando no existen anomalías fisiológicas o anatómicas que lo justifiquen. Los signos y síntomas del estreñimiento idiopático incluyen escasa actividad peristáltica intestinal, flatulencia excesiva, consistencia irregular de las heces, dolor abdominal y malestar general. El dolor durante la defecación es un importante factor durante el estreñimiento aunque no siempre es reconocido e interpretado como una consecuencia del mismo.

La definición de estreñimiento durante la edad pediátrica implica una frecuencia de defecación inferior a tres veces por semana, lo que implica en ocasiones la presencia de heces duras, dolor con los movimientos intestinales y encopresis. El estreñimiento crónico origina adelgazamiento de la musculatura del colon con pérdida de los movimientos peristálticos efectivos en el intestino.

El estreñimiento se puede definir también como un "retraso o dificultad en la defecación presente durante mas  de 2 semanas, causa de molestias en el paciente". W. S. Biggs and W. H. Dery. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am.Fam.Physician 73 (3):469-477, 2006; analizan en su artículo aspectos del manejo de paciente pediátrico con estreñimiento. Algunos niños con trastornos de la motilidad, como parálisis cerebral, pueden desarrollar estreñimiento. Sin un diagnóstico y tratamiento, un episodio agudo puede originar una fisura anal y cronificarse. La guía NICE propone estrategias para un diagnóstico precoz y manejo efectivo.

En los últimos años ha ocurrido una transformación en el manejo del estreñimiento en niños. El cambio fundamental estriba en que se han ido sustituyendo prácticas que suponían una  desimpactación intestinal con supositorios, enemas o incluso desimpactación manual, por el uso de laxantes osmóticos como la lactulosa o el polyetilenglicol (macrogol). En muchos niños el estreñimiento es desencadenado por la experiencia de movimientos intestinales dolorosos causados por cambios en la rutina de la dieta, sucesos estresantes, enfermedades intercurrentes o retraso voluntario en la defecación. La impactación fecal ocurre cuando se acumulan heces duras en el recto, la permanencia de estas hace que el recto se distienda y la sensación de urgencia para defecar disminuya. Tras varios días sin movimientos intestinales ocurren distensión abdominal, irritabilidad, anorexia y dolor abdominal.

Hasta un tercio de los niños de 6 a 12 años de edad refieren estreñimiento en algún momento, siendo las edades de mayor incidencia de 2 a 4 años. La encopresis se observa en el 35% de las niñas y en el 55% de los niños que tienen estreñimiento.

La continencia fecal es mantenida por la concurrencia de musculatura voluntaria e involuntaria. El esfínter anal interno disminuye su tono de forma involuntaria cuando las heces penetran en el recto, sobre el esfínter anal externo si puede ejercerse control voluntario.

Las causas orgánicas de estreñimiento son observadas con mas frecuencia en recién nacidos y lactantes. En recién nacidos es importante confirmar la existencia de perforación anal y su posición anatómica, las otras causas observadas con frecuencia son:

• Enfermedad de Hirschprung.
• Fibrosis quística.
• Encefalopatía.
• Mielomeningocele.
• Metabolopatías: Hipotiroidismo, hipercalcemia, hipocaliemia, diabetes insípida.

En niños de mas de 1 año de edad las causas funcionales son responsables de mas del 95% de los estreñimientos. A las causas orgánicas deben sumarse a las citadas con anterioridad la enfermedad celiaca, la neurofibromatosis o los abusos sexuales.

El primer aspecto a considerar a la hora de evaluar un niño con estreñimiento es determinar la presencia o no de organicidad. Entre los hallazgos sugestivos de organicidad se citan:

• Enfermedad de Hirschprung: Heces de pequeño calibre, retraso de mas 48 horas en la evacuación de meconio tras el parto, sangrado en heces con diarrea, vómitos biliosos.
• Pseudo-obstrucción: Vómitos biliosos, distensión abdominal, ileo.
• Anomalías medulares: Disminución del tono y reflejos de los miembros inferiores, ausencia de tono anal, anomalías evidenciables a nivel lumbo-sacro (mielomeningocele, nevus pilonidal).
• Hipotiroidismo: Fatiga, intolerancia al frío, bradicardia, fallo de medro.
• Diabetes insípida: Poliuria, polidipsia.
• Fibrosis quística: Diarrea, rash, retraso del crecimiento, fiebre, neumonía recurrente.
• Enfermedad celiaca: Diarrea después de introducir el gluten en la dieta.

Diversos hallazgos indican de forma constante el origen funcional del estreñimiento durante la confección de la historia clínica, estos aspectos incluyen:

• Deposiciones en las primeras 48 horas tras el nacimiento.
• Deposiciones extremadamente duras o de gran calibre.
• Encopresis.
• Dolor o disconfort durante la defecación.
• Sangre fresca con las heces, fisura perianal.
• Apetito disminuido, dolor abdominal que disminuye tras la deposición.
• Dieta pobre en fibras y frutas con abundantes lácteos.
• Examen físico con abdomen blando y palpación de heces en el cuadrante inferior izquierdo, presencia de tono rectal durante el tacto y reflejo cremastérico presente.

El manejo actual del estreñimiento crónico se fundamento en la corrección de medidas dietéticas e higiénicas desencadenantes. Se recomienda la urilización de laxantes osmóticos. Clásicamente se ha utilizado la lactulosa a una dosis media de 1 g/Kg/día o el polyetilenglicol (macrogol) a una dosis media de 0.6-0.7 g/Kg/día. Las revisiones sistemáticas como D. Candy and J. Belsey. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch.Dis.Child 94 (2):156-160, 2009; recomiendan su uso por encima de los 2 años de edad. Recientemente se ha completado una revisión sistemática H. Lee-Robichaud, K. Thomas, J. Morgan, and R. L. Nelson. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane.Database.Syst.Rev. (7):CD007570, 2010; donde se compara lactulosa y macrogol en el tratamiento del estreñimiento crónico. Ambos son laxantes osmóticos que aumentan la cantidad de líquido en el intestino. La lactulosa es fermentada en el intestino, favoece el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos, resultando en la formación de heces ácidas y en la producción de gas, no debe pr tanto sorprender que algunos aspectos que se valoran en el metaanálisis comentado como el dolor abdominal no mejoren con lactulosa y si con macrogol. Los autores concluyen que el macrogol es mas efectivo que la lactulosa en el control del estreñimiento y puede considerarse en la actualidad como el estándar de tratamiento.

Tiene especial interés diagnosticar las causas de estreñimiento secundarios a otros trastornos, siendo los mas frecuentes durante la infancia la enfermedad de Hirschpring, la espina bífida y las malformaciones anorrectales; aspectos contemplados en N. Tobias, D. Mason, M. Lutkenhoff, M. Stoops, and D. Ferguson. Management principles of organic causes of childhood constipation. J Pediatr Health Care 22 (1):12-23, 2008.

Enfermedad de Hirschprung.

Tiene una incidencia de un caso por cada 5000 recién nacidos vivos y es causa de obstrucción intestinal baja en recién nacidos. La ausencia de células gangliónicas en los plexos submucosos del colon distal, en el 80% de los casos esta limitado a recto-sigma. Su diagnóstico se realiza habitualmente durante los primeros tres meses de vida, la existencia de abdomen distendido y esfínter anal contraído son característicos; durante el tacto rectal es frecuente apreciar una descarga explosiva de gas y líquido. Ante la sospecha de enfermedad de Hirschprung, los estudios diagnósticos son necesarios e incluyen biopsia intestinal y manometría rectal. La demostración de células gangliónicas en los plexos submucosos del intestino en la pieza de biopsia es diagnóstica, la tinción de la colinesterasa muestra nervios hipertróficos. El retraso en el diagnóstico aumenta el riesgo de enterocolitis en el lactante. El tratamiento consiste en resección del intestino agangliónico y anastomosis termino-terminal. La estenosis anorectal es una complicación frecuente tras cirugía que precisa habitualmente de dilataciones periódicas. 

Malformaciones anorectales.

Incluyen la imperforación anal, las fístulas perineales, fístulas a vías urinarias. La figura extraída de la publicación original de N. Tobias reproduce las malformaciones mas frecuentes.

Prof. Dr. José Uberos Fernández