Infección por Helicobacter pylori

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 17 de Mayo de 2007)

El descubrimiento de Helicobacter pilori como agente responsable de la dispepsia ha revolucionado el enfoque terapeutica de este problema. Helicobacter pilori es el factor etiológico principal de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y gastritis crónica, relacionándose estrechamente con el adenocarcinoma gástrico y el linfoma. La infección por Helicobacter pilori puede considerarse la infección crónica mas frecuente en humanos, afectando a cerca del 50% de la población en países occidentales y al 90% en países del tercer mundo. La infección por Helicobacter pilorii es habitualmente adquirida durante la infancia siendo su prevalencia elevada en los estratos socioeconómicos mas deprimidos. Diversos estudios transversales han demostrado baja talla en los niños infectados por Helicobacter pilorii. L. E. Bravo, R. Mera, J. C. Reina, A. Pradilla, A. Alzate, E. Fontham, and P. Correa. Impact of Helicobacter pylori infection on growth of children: a prospective cohort study. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 37 (5):614-619, 2003; realizan este estudio prospectivo sobre 521 niños sin enfermedades crónicas ni metabolopatías conocidas y edades comprendidas entre los 12 y 60 meses. Estos autores encuentran una disminución de la velocidad de crecimiento en los niños infectados con H. pilorii, observándose una disminución de la velocidad de crecimiento de aproximadamente 0.5 cm/año. Estos autores sugieren que el retraso del crecimiento puede ser reversible tras tratamiento y erradicación de H. pilorii. Además el retraso del crecimiento observado en los niños infectados no puede ser imputado a pertenecer a un diferente estrato socioeconómico, pues los autores realizan un ajuste por esta variable en su análisis. 

Es frecuente encontrar en los pacientes con dolor abdominal recurrente una historia familiar positiva de manifestaciones gastrointestinales y positividad en la serologías para Helicobacter pylori. H. pylori es casi siempre adquirido durante la infancia, por lo general antes de los 10 años de edad, se estima que en los países desarrollados la infección por Helicobacter pylori se adquiere antes de los 15 años en el 70% de los casos. En S. J. Czinn. Helicobacter pylori infection: detection, investigation, and management. J.Pediatr. 146 (3 Suppl):S21-S26, 2005; se revisan los métodos diagnósticos habituales de la infección por H. pylori y las pautas de tratamiento habituales en la población pediátrica.

La mayoría de los estudios epidemiológicos coinciden en que la prevalencia de H. pylori en niños presenta gran variabilidad en función de los sectores sociales y geográficos considerados. Los niños con un miembro familiar afectado, con condiciones sanitarias deficitarias y en condiciones de hacinamiento, tienen un riesgo incrementado de adquirir la infección. Así, determinados colectivos como la población inmigrante tienen un riesgo añadido de infectarse. 

Las vías de transmisión de H. pylori descritas incluyen la vía fecal-oral, oral-oral y gastro-oral. Esta última vía ha sido admitida tras encontrar microrganismos viables en el vómito y demostrar la posibilidad de contaminación del entorno a través del mismo. La transmisión de padres a hijos es frecuente, sin embargo la transmisión entre adultos es menos frecuente, se estima que el porcentaje de seroconversión en adultos es del 0.3% por persona y año.

Existen dos tipos de técnicas de diagnóstico de Helicobacter pylori en niños: invasivas y no invasivas. Entre las pruebas no invasivas se citan el test de nitrógeno espirado, determinación de antígenos monoclonales o policlonales de H. pylori y las pruebas serológicas. Las pruebas invasivas incluyen la realización de una endoscopia gastrointestinal con realización de biopsia.

El test de nitrógeno espirado es ampliamente utilizado en adultos como una prueba para confirmar la respuesta al tratamiento y la curación. El test requiere la ingestión de urea marcada con C13 o C14 como un sustrato importante para el metabolismo de H. pylori, que de estar presente en estómago desdobla la urea a través de la ureasa, en agua y CO2 que al portar el isótopo radioactivo puede ser medido. Esta técnica al comportar el uso de isótopos radioactivos, aunque en muy bajas dosis, no se utiliza habitualmente en niños. Por otro lado la utilización de medicación antiácida, antibióticos puede dar falsos negativos en esta prueba. 

La serología que se fundamenta en la detección de IgG específica no confiere información sobre la infección es actual o pasada. POr tanto la serología no es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. La sensibilidad y especificidad de esta prueba puede variar entre diferentes colectivos y oscila entre 54-94% para la sesibilidad y 59-97% para la especificidad. Los títulos de serología no se relacionan con la duración de la infección y el equivalente serológico basado en IgM o IgA no se encuentra comercializado en el momento actual. 

La determinación de antígenos monoclonales o policlonales de H. pylori en jugo gástrico o heces permite diagnosticar la infección en niños y constituye una buena herramienta para determinar la erradicación de H. pylori. Diversos estudios han determinado que el valor predictivo positivo de la prueba puede oscilar entre 54 y 87% y el valor predictivo negativo es próximo al 100%. La sensibilidad se estima entre el 89-100% y la especificidad entre el 70-94%. 

Entre las manifestaciones clínicas y complicaciones de la infección por H. pylori, en la mente de todos, merece la pena recordar la alta frecuencia de ferropenia y anemia que encontramos en los pacientes infectados, retraso del crecimiento y anemia.

Hasta la fecha el tratamiento estándar consiste en la triple terapia de un inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos (claritromicina, amoxicilina o metronidazol). La reciente aparición en el marcado de la ranitidina citrato de bismuto, ha planteado la sustitución del inhibidor de la bomba de protones por esta nueva molécula. Para dar respuesta a esta cuestión J. P. Gisbert, L. Gonzalez, X. Calvet. Systematic review and meta-analysis: proton pump inhibitor vs. ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics in Helicobacter pylori eradication. Helicobacter. 10 (3):157-171, 2005, publica este metaanálisis donde evalua las tasas de erradicación de Helicobacter pilori con uno y otro fármaco.

Los regímenes terapéuticos recomendados por la Sociedad Americana de Hepatología y Nutrición para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori son:

• Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) a 1-2 mg/Kg/día + Amoxicilina a 50 mg/Kg/día + Claritromicina a 15 mg/Kg/día.
• Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) a 1-2 mg/Kg/día + Amoxicilina a 50 mg/Kg/día + Metronidazol a 20 mg/Kg/día.
• Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) a 1-2 mg/Kg/día + Claritromicina a 15 mg/Kg/día + Metronidazol a 20 mg/Kg/día.

El tratamiento debe repartirse en 2 dosis diarias durante 10-14 días.

El tratamiento de erradicación de H. pylori disminuye de forma significativa la recurrencia de úlceras gástricas, en diversos estudios se comunica un NNT de 4 para evitar una recurrencia de úlcera gastroduodenal. La duración recomendada del tratamiento erradicador frente a H. pylori en la mayoría de los estudios es de 10 a 14 días. Estos aspectos son tratados en el artículo de A. Z. Ables, I. Simon, and E. R. Melton. Update on Helicobacter pylori treatment. Am.Fam.Physician 75 (3):351-358, 2007. 

La prevalencia de resistencias al tratamiento puede aproximarse al 10%. Por este motivo, se han desarrollado varias estrategias para incrementar el índice de respuestas. 

Desde hace varias décadas se sabe que los compuestos con efecto antioxidante pueden modificar propiedades adherentes de las bacterias y dificultar de esta forma las tasas de infección al impedir la primera fase en la colonización del microorganismo de un epitelio. Hace algunos años, tuve la satisfacción de dirigir una investigación donde se observaba que N. meningitidis y E. coli incubados con diversas moléculas antioxidantes modificaban la hidrofobicidad de superficie, característica que interviene en la adherencia de los microorganismos a la superficie celular del huésped. Por otro lado, otras sustancias con efecto global antioxidante como es el zumo de arándanos ha demostrado su efectividad, disminuyendo la tasa de infección por Helicobacter pilori: L. Zhang, J. Ma, K. Pan, V. L. Go, J. Chen, W. C. You. Efficacy of cranberry juice on Helicobacter pylori infection: a double-blind, randomized placebo-controlled trial. Helicobacter. 10 (2):139-145, 2005. 

En esta misma línea H. Q. Huynh, R. T. Couper, C. D. Tran, L. Moore, R. Kelso, R. N. Butler. N-acetylcysteine, a novel treatment for Helicobacter pylori infection. Dig.Dis.Sci. 49 (11-12):1853-1861, 2004, utilizan la N-acetilcisteína en el tratamiento de pacientes infectados por Helicobacter pilori. Su efecto se haría a través de dos mecanismo fundamentales: 

Las moléculas antioxidantes contribuirían a disminuir la inflamación originada por H. pilori.

La N-acetilcisteína es un mucolítico que al actuar sobre la secreción mucosa gástrica elimina uno de los mecanismos que utiliza H. pilori para resistir el bajo pH generado en estómago.

El trabajo realizado por H. Q. Huynh estudia el efecto de concentraciones crecientes de N-acetilcisteína sobre el el crecimiento de H. pylori in vitro y en ratones infectados por la bacteria, en ambos casos se comprueba un efecto inhibidor sobre su crecimiento. La figura siguiente extraída de la publicación original es bastante demostrativa del efecto.

Diversos metaanálisis y ensayos clínicos como el publicado por Bortoli N. de, G. Leonardi, E. Ciancia, A. Merlo, M. Bellini, F. Costa, M. G. Mumolo, A. Ricchiuti, F. Cristiani, S. Santi, M. Rossi, and S. Marchi. Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Prospective Study of Triple Therapy Versus Triple Therapy Plus Lactoferrin and Probiotics. Am.J.Gastroenterol., 2007; comunican mejores resultados en el tratamiento erradicador frente a H. pylori al asociar probióticos o lactoferrina a la triple terapia, además de conseguirse disminuir los efectos secundarios del tratamiento antibiótico.

Prof. Dr. José Uberos Fernández