El cáncer es un trastorno genético, que puede tener una base adquirida o hereditaria. El 20% de los cánceres de colon pueden considerarse cáncer de colon familiar, y en un 10-20% de los casos se puede descubrir un patrón de herencia autosómico dominante. Los síndromes que mas se asocian con el desarrollo de cáncer de colon son el síndrome de poliposis adenomatosa familiar (1%) y el cáncer colorectal hereditario no polipoideo (3-6%). Los aspectos sobre su manejo se discuten en E. E. Half and R. S. Bresalier. Clinical management of hereditary colorectal cancer syndromes. Curr.Opin.Gastroenterol. 20 (1):32-42, 2004.
Poliposis adenomatosa familiar.
En su forma clásica se caracteriza por la presencia de 100 a 1000 adenomas colorrectales, en algunos casos pueden identificarse neoplasias en intestino delgado. Otras alteraciones descritas incluyen: fibromas, quistes epidermoides y sebáceos, lipomas, angiofibromas nasofaríngeos, alteraciones dentarias, hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina, adenocarcinoma mucinoso de páncreas, hepatoblastoma, tumores cerebrales, carcinoma papilar de tiroides. El diagnóstico se hace por endoscopia tras el hallazgo de 100-1000 adenomas de localización colorectal. El hallazgo genético identificado en la mayoría de los casos consiste en una mutación del gen APC (adenomatous polyposis coli), que es un gen supresor del tumor, localizado sobre el brazo largo del cromosoma 5 (5q21). La proteína que codifica el APC es importante en la adhesión celular, transducción de señales y activación de la transcripción. Los test genéticos disponibles en la actualidad tienen por objeto identificar mutaciones en el gen de APC. La identificación de una mutación en el gen APC tiene interés para identificar pacientes en riesgo entre su descendencia. La identificación de una mutación del gen APC entre los descendientes de afecto de poliposis adenomatosa familiar es indicación para la realización de una endoscopia digestiva entre los 10-12 años de edad, si no se observan adenomas se debe realizar una endoscopia digestiva con una periodicidad anual.
El manejo clínico de un pacienten con una poliposis adenomatosa familiar incluye la realización de una colonoscopia anual y la extracción de todos los pólipos identificados; así como una endoscopia digestiva alta cada 6 meses a 4 años (dependiendo del número de adenomas). La presencia de dolor abdominal y la posibilidad de desarrollo de cánceres extraintestinales indica la realización de un TAC abdominal en estos casos. Una ecografía de la glándula tiroides puede estar indicada en estos casos.
El tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa (colecoxib y sulindac) se ha mostrado en algunos ensayos clínicos útil en la prevención y regresión de los pólipos colorectales, hasta el punto de que la FDA Norteamericana ha aprobado esta indicación para el sulindac.
La cirugía colorectal profiláctica es habitualmente recomendada durante la segunda década de vida; sin embargo, si los adenomas son menores de 6 mm y no tienen componente velloso se puede posponer esta recomendación. Las opciones quirúrgicas incluyen colectomia subtotal con anastomosis ileorectal; algunos autores aconsejan la proctocolectomia con anastomosis ileoanal en los casos con muchos pólipos rectales identificados. Los cambios vellosos, severa displasia o crecimiento rápido de un pólipo adenomatoso identificado durante el seguimiento endoscópico son igualmente indicaciones de tratamiento quirúrgico. Los pacientes con colectomia subtotal continúan estando en riesgo de desarrollo de cáncer de recto, circunstancia por lo que debe realizarse una rectoscopia de seguimiento cada 6 meses.
Cáncer hereditario colorectal no polipoideo.
Este trastorno puede heredarse con un patrón autosómico dominante y una penetrancia del 80%. Su localización habitual es en las proximidades de la flexura esplénica (60-80%). Son frecuentemente mucinosos, pobremente diferenciados y con una reacción linfocítica peritumoral. Los estudios genéticos sugieren un defecto en el gen MMR, un gen que se encarga de reparar el DNA dañado, en consecuencia se van acumulando defectos en el DNA durante los procesos de replicación celular. Se han identificado 7 genes que operan en el sistema MMR: hMLH1, hMSH2, hMSH3, hMSH6, hPMS1, hPMS2, y EXO1. La lesión precursora del cáncer es un adenoma velloso con alto grado de displasia. Para su diagnostico se adoptan los criterios de Ámsterdam modificados que incluyen:
- Presencia de tres familiares (uno de ellos de primer grado) con diagnóstico de cáncer no polipoideo o cánceres relacionados (colorectal, endometrial, intestino delgado, uréter o pelvis renal).
- Cáncer colorectal que afecta a dos generaciones.
- Cáncer colorectal antes de los 50 años.
No existen suficientes evidencias hasta el presente sobre la utilidad de los inhibidores de la COX-2 en la protección frente al cáncer colorectal en estos pacientes.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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