(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 30 de Septiembre de 2009)
En el año 2007, dos sociedades europeas pediátricas (ESPID y ESPGHAN) unifican sus recomendaciones en el tratamiento de las diarreas agudas en la infancia; dichas recomendaciones se publican en un número especial Journal of Pediatric Gastroenteroloy and Nutrition, 2008; 46, suppl. 2. Dichas recomendaciones pueden agruparse en dos grandes bloques, en el primero se hace referencia a la vacunación universal frente a rotavirus, al ser la causa mas frecuente de diarrea en la infancia; en el segundo bloque se tratan las recomendaciones en los casos de diarrea aguda, incluyendo los regímenes de rehidratación, alimentación y tratamientos. En D. Gendrel and R. Cohen. Diarrhees bacteriennes et antibiotiques : les recommandations europeennes. Archives de Pqdiatrie 15 (Supplement 2):S93-S96, 2008; se revisan estos aspectos.
La problemática de las diarreas bacterianas es distinta en los países tropicales, donde además la disponibilidad de exámenes complementarios puede ser limitada. No existe ningún argumento para tratar con antibióticos las gastroenteritis banales; sin embargo, las formas severas y las diarreas por salmonella en la población de riesgo deben tratarse; también existe indicación de tratar las gastroenteritis por Campylobacter jejuni al inicio del proceso.
Las gastroenteritis por shigella deberían ser tratadas siempre con antibióticos; con el tratamiento se reduce considerablemente la duración de la diarrea, las complicaciones y la emisión de patógenos en las heces, con efecto protector sobre la comunidad. El tratamiento clásico con amoxicilina es en muchos casos ineficaz por las crecientes resistencias a este antibiótico. Las formas mas severas pueden requerir tratamiento antibiótico parenteral. Los antibióticos habitualmente indicados son la ceftriaxona y mas raramente el ciprofloxacino a dosis de 20 mg/Kg/día durante tres dias. Otras opciones utilizadas han sido azitromicina oral a dosis de 12 mg/Kg/ el primer día seguido de 6 mg/Kg durante 5 días mas. La posibilidad de desarrollar un síndrome hemolítico urémico en el curso de una shigellosis hace que el tratamiento antibiótico precoz en estos casos este especialmente indicado. En las zonas de alta endemia de shigellosis, se debe investigar la existencia de portadores asintomáticos, si bien no existe consenso sobre las pautas a seguir en el tratamiento de estos portadores.
La fiebre tifoidea debe ser tratada de forma sistemática, la ceftriaxona es el antibiótico habitualmente utilizado. Sin embargo, la OMS y diversos autores recomiendan el tratamiento de la fiebre tifoidea con ciprofloxacino durante 8 días, presenta sobre los betalactámicos la ventaja de ser mas eficaz y evitar las recaídas precoces. Las formas banales de gastroenteritis por salmonella no deben recibir tratamiento antibiótico. La única indicación de tratamiento antibiótico en las diarreas por salmonella hace referencia a los sujetos de riesgo, lactantes de menos de 3 meses por el riesgo de meningitis y artritis, drepanocitosis por el riesgo de bacteriemia y osteomielitis, asplenia o portadores de defectos inmunitarios conocidos. El tratamiento antibiótico de una diarrea en fase aguda por salmonella no evita la posibilidad de convertirse en un portador transitorio asintomático; esta posibilidad es menos frecuente en los tratamiento con ciprofloxacino.
La gastroenteritis por Campylobacter es otro ejemplo de diarrea aguda que puede beneficiarse del tratamiento antibiótico cuando este se instaura en los primeros días del proceso. La diarrea frecuentemente adopta el aspecto de una diarrea invasiva con heces mucosanguinolentas, fiebre alta y postración. Los macrólidos son activos y la azitromicina durante 5 días es el antibiótico de elección.
E. coli enteropatógeno y E. coli enterotoxigénico esta en el origen de las mayorías de las diarreas del viajero, en estos casos el tratamiento con antibióticos puede acortar la duración de la diarrea y el número de patógenos eliminados en heces. El principal interrogante es si el tratamiento antibiótico puede evitar el desarrollo de un síndrome hemolítico urémico en los casos en los que la toxina shiga esté implicada. Un reciente metanálisis publicado muestra que el tratamiento antibiótico no reduce el riesgo de desarrollo de síndrome hemolítico urémico, si bien se reconoce que los estudios son pequeños y no homogéneos.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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