Hemorragia digestiva alta: Consideraciones diagnóstico-terapeuticas

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 20 de Marzo de 2011)

Comparativamente las hemorragias gastrointestinales altas son mas prevalentes en adultos que en niños. Las manifestaciones clínicas habituales incluyen hematemesis, melenas y dolor abdominal. La presencia de sangre gastrointestinal debido a su efecto catártico puede manifestarse ocasionalmente como hematoquecia. La preinvestigación sobre la causa del sangrado digestivo alto va ha depender de la edad del niño, localización geográfica, y comorbilidades asociadas. Durante el periodo neonatal el sangrado digestivo alto puede indicar una coagulopatía, malformaciones vasculares, aunque el sangrado por erosión mucosa y sin causa aparente también ha sido descrito. Otras causas menos frecuentes que deben considerarse en el diagnóstico diferencial del sangrado digestivo alto incluyen ingestión de cuerpo extraño, tumores vasculares, trastornos de la coagulación, púrpura trombopénica idiopática, púrpura de Schönlein-Henoch, enfermedad eosinofílica de la mucosa, enfermedad inflamatoria intestinal, malformaciones gastrointestinales, poliposis.

Varices esofágicas

El objetivo en el manejo inicial es determinar la presencia de shock e inestabilidad hemodinámica, e identificar comorbilidades que podrían influir en el manejo inicial de las causas del sangrado. Las medidas de soporte y restablecimiento de una circulación normal son prioritarias. Como norma general, deben indicarse la canalización de dos accesos venosos periféricos y de determinación urgente de hemograma y coagulación. Debido a los mecanismos de compensación hemodinámicos, inicialmente los valores de hemoglobina pueden ser normales, a pesar de existir inestabilidad hemodinámica. Por ello en el manejo inicial la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y relleno capilar tienen mayor interés. La colocación de una sonda nasogástrica y aspiración de sangre fresca ofrece la confirmación del proceso y es indicación para la realización de una endoscopia durante las primeras 24 horas de iniciado el sangrado, la realización de endoscopia urgente en las primeras 12 horas no mejora los resultados, sobre la actitud de iniciar tratamiento médico y endoscopia diferida. No existe unanimidad sobre el beneficio en esta fase del lavado gastrointestinal co suero frío. Se recomienda de forma precoz el tratamiento con omeprazol de forma previa a la endoscopia, el coagulo se hace mas estable cuando el pH es superior a 6, y disminuye la necesidad de intervenciones durante la realización de la endoscopia. Por extrapolación de los datos publicados en adultos los factores que pueden indicar mayor riesgo de recurrencia del sangrado son la presencia de hipotensión, taquicardia o síncope al inicio del cuadro clínico, presencia de comorbilidades cardiaca, cirrosis o tumoral, niveles bajos de hemoglobina o altos de urea. 

Algunas de las recomendaciones en los sangrados digestivos altos no debidos a varices esofágicas incluyen:

• Necesidad de transfusión sanguínea cuando la hemoglobina es inferior a 7 g/dl.
• En algunos pacientes puede considerarse la colocación de sonda nasogástrica.
• El omeprazol puede disminuir la necesidad de intervención endoscópica.
• Los antihistamínicos H2 no son adecuados para los pacientes con úlceras activas sangrantes.
• Octreótido no se recomienda de rutina en el sangrado digestivo activo por úlcera aguda sangrante.
• La endoscopia se recomienda en las primeras 24 horas en la mayoría de los pacientes.

Los pacientes que requieren hemostasia endoscópica pueden requerir nueva endoscopia en 72 horas.

En los niños con hipertensión portal secundaria a enfermedad hepática deben hacerse algunas consideraciones especiales. Los hallazgos habituales incluyen esplenomegalia y trombopenia. En algunos pacientes puede hacerse evidente una ectasia de las venas de la pared abdominal o ascitis. En niños con hepatopatia, la hematemesis o melenas es un síndrome de mal pronóstico. La hemorragia por varices esofágicas puede ser la primera manifestación e hipertensión portal o enfermedad hepática, otras comorbilidades asociadas incluyen trombopenia, coagulopatía, sepsis bacteriana o peritonitis bacteriana, síndrome hepatorrenal, encefalopatía, anemia y mal control de glucemias. El objetivo es mantener una hemoglobina en torno a 10 g/dl, una transfusión de hematíes excesiva y sobreexpansión del volumen esplacnico puede contribuir a aumentar el sangrado de las varices. La vitamina K puede administrase de forma empírica en tanto se reciben resultados de los estudios de coagulación, dosis de 1-2 mg en lactantes y 5-10 mg en niños. Valores de INR > 1.5 o TPTA alargados requieren transfusión de plasma fresco. Los análogos de la somatostatina (octreótido a dosis de 1-2 mcg/Kg en bolo, seguido de la infusión de 1-5 mcg/Kg/hora) consiguen generalmente control del sangrado agudo de varices esofágicas. Las sobreinfecciones bacterianas son una complicación frecuente de los pacientes con enfermedad hepática, la combinación de ampicilina y cefotaxima puede ser adecuada. Puede consultarse Seamus Hussey, Kathleen T. Kelleher, and Simon C. Ling. Emergency Management of Major Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Children. Clinical Pediatric Emergency Medicine 11 (3):207-216, 2010.

Prof. Dr. José Uberos Fernández