Etiología y diagnóstico diferencial de la diarrea prolongada infantil

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 20 de Febrero de 2007)

La diarrea es responsable de 2.2 millones de fallecimientos al año en todo el mundo; y aunque en la mayoría de las ocasiones estos procesos se resuelven en las primeras semanas de enfermedad; un porcentaje pequeño de casos puede persistir mas de 2 semanas. La diarrea persistente se puede definir como la persistencia de mas de 3 deposiciones líquidas durante un periodo de tiempo superior a las 2 semanas, donde ademas debe existir repercusión clínica con pérdida de peso. En: Z. A. Bhutta, F. Ghishan, K. Lindley, I. A. Memon, S. Mittal, and J. M. Rhoads. Persistent and chronic diarrhea and malabsorption: Working Group report of the second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 39 Suppl 2:S711-S716, 2004; se consideran algunos aspectos del manejo de la diarrea persistente en niños.
 

Etiología.

Con frecuencia la diarrea se clasifica en función de su fisiopatología; así, las causas secretoras, osmóticas, trastornos inflamatorios o de la motilidad del intestino son las causas habituales. Las causas de la diarrea persistente puede involucrar tanto al intestino delgado, intestino grueso o los órganos accesorios del aparato digestivo (páncreas y vías hepatobiliares). Los trastornos que afectan al intestino grueso originan diarrea por alteración en la resorción de agua; en tanto, los trastornos que afectan al intestino delgado pueden originar diarrea por mecanismos secretores u osmóticos. La causa mas frecuente de diarrea prolongada continúan siendo los episodios de enteritis infecciosa. En ausencia de una causa infecciosa las intolerancias alimentarias a diversas proteínas deben considerarse (alergia a proteínas vacunas, enfermedad celiaca e intolerancia a las disacaridasas).

La diarrea osmótica es frecuente en niños y abodece a la malabsorción de un soluto que crea una carga osmótica en ileon distal y colon; este tipo de diarrea es habitual observarla durante la malabsorción de carbohidratos como consecuencia de lesiones difusas de la mucosa del intestino o tras el consumo de azúcares osmóticamente activos como ocurre con la ingesta de grandes cantidades de zumos de frutas. La diarrea secretora es aquella que continua aun cuando el paciente no recibe alimentos; se origina tras una secrección aumentada de líquidos  electrolitos hacia la luz intestinal, en relación a los líquidos absorbidos. Las diarreas secretoras se pueden observar en el contexto de trastornos del metabolismo hidroelectrolítico como la clorhidrorrea congénita, algunos tumores (vipomas) o enfermedades de inclusión de las microvellosidades. Los trastornos de la motilidad intestinal pueden originar diarrea, pero raramente originan malabsorción; siendo la causa mas frecuente de diarrea por hipermotilidad el colon irritable del lactante o diarrea crónica inespecífica.

La diarrea inflamatoria es frecuente en la edad pediátrica y se desarrolla con procesos diarreicos infecciosos agudos. Es característica la exudación de proteínas, sangre y moco hacia la luz intestinal.

Factores de riesgo de diarrea prolongada.

El factor de riesgo mas importante de diarrea prolongada es la malnutrición. Otros factores como la deficiencia de zinc, ausencia de lactancia materna, infecciones con E. coli enteropatógena o Criptosporidium, e historia de crecimiento intrauterino retardado deben ser también considerados. Es habitual en la diarrea prolongada la existencia de un episodio de diarrea aguda en los últimos 2 meses. El estado inmunológico del paciente debe ser también estudiado. La enfermedad diarreica esta estrechamente relacionada con la malnutrición, de la que es a la vez causa y efecto. La malnutrición puede ser causa de aclorhidria, que va a favorecer los procesos infecciosos de intestino delgado, deficiencias del sistema inmune y deficiencias enzimáticas intestinales y pancreáticas. Las deficiencias en algunos micronutrientes pueden favorecer las alteraciones de la reparación mucosa intestinal; diversos metaanálisis han demostrado que una suplementación de zinc en la dieta puede disminuir tanto la duración como la severidad de la diarrea.

Diagnóstico diferencial de la diarrea prolongada.

Las causas de diarrea prolongada varían en función de la edad, en los lactantes las causas mas frecuentes son la intolerancia a las proteínas de leche de vaca. En cualquier lactante con diarrea refractaria se debería considerar la enfermedad de Hirschprung como posibilidad diagnóstica al poder debutar como enterocolitis refractaria. La alteración congénita del transporte de nutrientes puede originar diarrea desde el nacimiento en la clorhidrorrea congénita, deficiencia de isomaltasa y sacarosa congénitas; en estos casos la biopsia intestinal es normal.

En los niños por encima del año de edad y por debajo de los 3 años las causas mas frecuentes de diarrea prolongada son: el colon irritable del lactante, la enteritis viral prolongada y la parasitación por giardia. En el colon irritable del lactante es habitual encontrar antecedentes familiares de colon irritable, las deposiciones blandas o acuosas se presentan de forma intermitente y no es habitual observar deposiciones durante la noche. Como expresión del tránsito intestinal acelerado, es habitual observar restos de alimentos en las heces poco digeridos. Puede ser útil instaurar una dieta rica en grasas (leche entera) y baja en carbohidratos para disminuir el peristaltismo intestinal. Cuando la grasa llega al ileon la secreción de peptidos gastrointestinales retrasa el vaciamiento gástrico y disminuye el peristaltismo. Otro proceso frecuente a esta edad se origina después de una enteritis de tipo viral, es lo que se conoce como enteritis viral prolongada, la diarrea se perpetua al instaurar una dieta rica en carbohidratos y baja en grasas. La giardiasis es otro trastorno que remeda una diarrea crónica inespecífica, la presencia del parásito en el intestino delgado proximal origina lesión de la mucosa y malabsorción. De igual forma la enteropatía por gluten origina inflamación del intestino delgado proximal tras la ingestión de una proteína del gluten.

En adolescentes debería considerarse la enfermedad inflamatoria intestinal y el déficit primario de lactasa como causas de diarrea crónica. Los niños con enfermedad intestinal inflamatoria pueden presentar sangre y moco en las heces, muchas veces con
dolor abdominal.

Otros aspectos del diagnóstico diferencial de la diarrea crónica pueden consultarse en J. A. Vanderhoof. Diarrea crónica. Pediatr.Rev.(ed.esp.) 20 (1):13-17, 1999.

Prof. Dr. José Uberos Fernández