Probióticos y prebióticos en pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 6 de Enero de 2010)

En D. W. Thomas and F. R. Greer. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics 126 (6):1217-1231, 2010: se revisa la situación actual y el estado de conocimiento sobre utilidad e indicaciones de los probióticos y prebióticos en pediatría.

La utilidad de los probióticos no es sino un ejemplo mas de como algunas terapias utilizadas en lo que se ha dado en denominar medicina alternativa pueden evidenciar una utilidad real. Los probióticos se pueden definir como aquellas sustancias que liberan sus constituyentes activos, como son enzimas o componentes antibacterianos en el tracto gastrointestinal. La utilidad de los probióticos depende de su capacidad de resistir la acidez gástrica. Los criterios que se han seguido para clasificar los microorganismos como probióticos son:

• Origen humano.
• No patógenos.
• Posibilidad de ser vehiculizados en diversos mecanismos de liberación.
• Estabilidad en ácido y bilis.
• Adhesión al tejido epitelial.
• Capacidad para persistir en tracto gastrointestinal.
• Producción de sustancias antimicrobianas.
• Capacidad de modular la respuesta inmune.
• Capacidad de modular la actividad metabólica.

Los microorganismos probióticos son típicamente bacetria del género lactobacilus, bifidobacterium y streptococcus. Son bacterias fermentativas, productoras de ácido láctico, anaerobias facultativas y no móviles. Tal vez un dato inherente a su capacidad probiótica es la de prevalecer en el tracto gastrointestinal humano sobre otras bacterias potencialmente patógenas. Esta capacidad de prevalecer en un mismo nicho ecológico sobre otras bacterias se ha atribuido a su facultad de sintetizar y segregar pequeñas moléculas que ejercerían este papel bioregulador, esta actividad se le ha atribuido a los ácidos grasos de cadena corta como el butirato. La preparación de probiótico debe contener una cantidad mínima de UFC por dosis. Generalmente se recomienda una dosis de 5 billones de UFC por día, durante un periodo de 5 días; sin embargo, se echan en falta estudios que definan la dosis necesaria.

Los prebióticos son complementos alimentarios no digeribles que estimulan de forma selectiva el crecimiento o la actividad de determinadas bacterias probióticas. Habitualmente son oligosacáridos, que aunque no son digeridos en el tracto intestinal, su presencia en el colon estimula el crecimiento de algunas especies bacterianas, especialmente bifidobacterium. Los oligosacáridos prebiólticos, tipicamente contienen menos de 10 cadenas de fructosa con un resto terminal de glucosa. Son ejemplos de prebióticos la frctooligosacáridos, la inulina, galactooligosacáridos. Aunque los nucleótidos de la dieta no se ajustan exactamente a la definición de prebióticos, lo cierto es que tienen propiedades inmunomoduladoras sobre el crecimiento bacteriano, esta circunstancia ha motivado que algunas fórmulas infantiles se adicionen con cantidades variables de nucleótidos.

Con el término de simbióticos nos referimos a aquellos productos que contiene tanto probióticos como prebióticos, que muestran cierto sinergismo en su acción. Algunos autores utilizan el término postbiótico para referirse a aquellas moléculas producidas por los probióticos y a través de las que se les supone su efecto beneficioso a los probióticos, el butirato sería un ejemplo de postbiótico. Otro término que se utiliza últimamente con cierta asiduidad es el de alimento funcional, se referiría a aquellos complementos alimentarios o alimentos que ejercen un efecto beneficioso en la regulación del nicho ecológico.

El tracto gastrointestinal del recién nacido es estéril, tras el nacimiento ocurre la colonización por flora comensal, en los recién nacidos sometidos a tratamiento antibiótico, recién nacidos prematuros o nacidos por cesárea, dicha colonización intestinal ocurre mas tarde. En los recién nacidos alimentados con fórmula artificial, 2/3 tienen predominio entre su flora intestinal de Bacteroides fragilis, frente a sólo el 22% alimentado con leche materna. Los mecanismos de defensa inmunitarios de la mucosa intestinal maduran en los primeros meses de vida, el reconocimiento de los antígenos propios de los no propios, y la canalización de las respuestas inmunológicas hacia respuestas de tipo Th1 o Th2 estan definitivamente influidas por la microflora intestinal presente durante este periodo.

Los metanálisis publicados hasta la fecha demuestran un modesto beneficioso de los probióticos en la prevención de las infecciones gastrointestinales en niños sanos. Sin embargo, cuando nos referimos al tratamiento de la diarrea, si se observa una disminución en el número de días necesarios para la restauración de la normalidad, acortando el tiempo necesario de rehidratación. 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diarrea se define como tres o más deposiciones flojas o líquidas (que adoptan la forma del recipiente) en un período de 24 horas. La diarrea es aguda si la enfermedad comenzó menos de 14 días antes, y persistente si el episodio lleva 14 días de duración o más. Esta definición válida para lactantes mayores y niños tiene como excepción los recién nacidos normales alimentados exclusivamente mediante la lactancia pueden evacuar deposiciones flojas y "pastosas" con frecuencia. 

Existen muchos agentes infecciosos que causan diarrea. En todo el mundo, el rotavirus es la causa más común de diarrea grave y de mortalidad por diarrea en los niños, aspecto que ya fue tratado en Vacunas antirrotavirus: Valoración de su eficacia, efectividad y efectos secundarios. 

El objetivo del tratamiento es prevenir o revertir la deshidratación, acortar la duración de la enfermedad y reducir el período durante el cual la persona puede infectar a otras; en este sentido los probióticos que se han definido como preparados de células microbianas o componentes de células microbianas pueden tener un efecto beneficioso en el control de la diarrea. Algunos probióticos muy conocidos son las bacterias acidolácticas y la levadura Saccharomyces.

El motivo por el cual se utilizan los probióticos para la diarrea infecciosa es que actúan contra los agentes enteropatógenos, porque compiten por la obtención de nutrientes y lugares de unión disponibles, acidifican los contenidos intestinales, producen una variedad de productos químicos y aumentan las respuestas inmunitarias específicas y no específicas. La revisión sistemática realizada por S. J. Allen, B. Okoko, E. Martinez, G. Gregorio, and L. F. Dans. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane.Database.Syst.Rev. (2):CD003048, 2004; encontró 64 estudios potencialmente relevantes sobre el tema; veintitrés de estos estudios cumplieron con los criterios de inclusión. En esta revisión sistemática se observa que el riesgo relativo de presentar diarrea de cuatro o más días de duración en el grupo de probióticos fue de 0,36 (IC del 95%: 0,30 a 0,44), nuevamente con heterogeneidad en los resultados entre los estudios. El resultado sorprendente de esta revisión es que casi todos los ensayos informaron que los probióticos tuvieron un efecto beneficioso en la disminución de la diarrea, y este resultado alcanzó significación estadística en muchos estudios.

H. Szajewska, M. Setty, J. Mrukowicz, and S. Guandalini. Probiotics in gastrointestinal diseases in children: hard and not-so-hard evidence of efficacy. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 42 (5):454-475, 2006; revisan las evidencias existentes sobre la utilidad de los probióticos en patología gastrointestinal. En cuatro metaanálisis publicados hasta la fecha se observa una disminución del riesgo de diarrea con duración mayor de tres días. De igual forma, se observa evidencia de un efecto beneficioso moderado de los probióticos en la disbacteriosis intestinal. Sin embargo, los probióticos no han demostrado ser útiles para disminuir la diarrea por C. difficile después de tratamiento antibiótico.

Similarmente efecto beneficioso se ha observado en las disbacteriosis intestinales secundarias a tratamiento antibiótico. Aunque algunos autores han preconizado su uso, los ensayos clínicos relaizados al respecto, no permiten afirmar que el uso de probióticos tenga utilidad alguna en el tratamiento de la enfermedad atópica.

En 2008 la Colaboración Cochrane recogió 8 ensayos clínicos donde se evaluaba la utilidad de los probióticos en la prevención de la enterocolitis necrotizante del prematuro. Se observaron efectos beneficiosos, reduciendo la incidencia de NEC y su mortalidad. Sin embargo, la mayoría de los estudios se refieren a recién nacidos prematuros de mas 1000 g, queda por determinar la eficacia y seguridad de los probióticos en prematuros de muy bajo peso. 

Los pacientes con enfermedade Crohn presentan una mutación en el gen CARD15 del cromosoma 16, de la que resulta una inflamación crónica en respuesta a la presencia algunas bacterias en el intestino como es la E. coli. A pesar de que la regulación de la microflora intestinal con probióticos podría ser de utilidad, al menos en el marco teórico, lo cierto es uqe los ensayos clínicos realizados no arrojan beneficiosos en esta indicación. De forma similar las evidencias disponibles tampoco permiten recomendar el uso de probióticos en el tratamiento del estreñimiento o el síndrome de colon irritable.